Consent form (Korean) - RehabDynamics

재활 서비스 회사를 선택하신 것을 확인해 주세요 *

나는 내 자신의 재활 서비스 회사를 선택할 권리가 있다는 것을 알고, 나는 리햅다이내믹스를 선택한다

I understand I have a choice to nominate my own rehabilitation provider and I nominate RehabDynamics to be my provider.

다음 승인 사항을 확인해주세요 *

에게 내 치료 담당자, 고용주, 보험 회사 및 변호사를 포함하여 관련 당사자로부터 구두 또는 서면으로 내 재활에 관련된 정보를 얻을 수 있는 권한을 부여한다.

나는 RehabDynamics에게 내 재활 프로그램과 관련된 중요한 측면에 대한 정보를 공개하고, 해당 정보를 치료 담당자, 고용주, 보험 회사 및 내 변호사와 함께 논의할 권한을 부여한다.

제공된 정보는 재활 프로그램과 관련된 사실적인 내용이며, 관련된 서면 보고서의 사본이 제공될 수 있습니다. 이 동의가 내 재활을 지원하기 위해 필요하다는 것을 이해하며, 모든 얻은 정보는 비밀로 처리된다는 것을 이해합니다. 또한 이 권한을 언제든지 변경하거나 취소할 수 있다는 것을 이해합니다.

I authorise RehabDynamics to obtain information either verbal or written, in relation to my rehabilitation from relevant parties including but not limit to: treating partitioners, employer, insurance company and solicitor. I authorise RehabDynamics to release information concerning relevant aspects of my rehabilitation program to and discuss that information with relevant parties including treating practitioners, employer, insurance company and my solicitor. The information provided will be of a factual nature concerning the rehabilitation program and a copy of any relevant written report may be provided. I understand that this consent is required to assist with my rehabilitation and that all information obtained is treated in confidence. I also understand that I may change or cancel this authority at any time.

Name / 성명 *

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Email or Phone / 이메일또는전화 *

Date of birth / 생년월일 *

Insurance Company / 보험 회사

Claim Number / 청구 번호

Claimant signature / 서명 *

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Date / 날짜 *

Date of claimant signature / 청구인 서명 날짜

Interpreter Signature (if applicable) / 통역사 서명 (해당 시 경우)

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Interpreter's name / 통역사 성함

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